Apakah Perempuan Menopause bisa Meramping? Dengan Puasa Intermittent, Bisa Dong

Mayoritas wanita menopause berasumsi bahwa mustahil untuk bisa meramping, bahkan lebih parah daripada itu, bisa jadi, melangsing di fase usia itu adalah biang kerok malapetaka dan agony.

Untungnya, saya memiliki privilege atau hak istimewa untuk bekerja dengan ribuan wanita yang berpuasa, dan dengan lantang saya akan blak-blakan bahwa menurunkan-berat-badan di fase menopause emang nggak mudah ya. But it isn’t impossible either. Tapi pasti bisa, dong.

By: Megan Ramos (Women and Fasting: Top Tips for Women Going Through Menopause Part 1)

Faktanya, para perempuan ini bisa mencapai hasil yang amazing kok, tetapi mereka harus sedikit lebih rajin daripada orang lain, dan harus lebih taat dengan beberapa prinsip basic puasa. Para pasien perempuan di klinik kami belum ada yang gagal satu pun, tetapi memang perlu banyak trial and error uji coba untuk dapet protokol yang benar-benar berfungsi.

Dalam seri posting ini, saya akan berbagi strategi paling oke, yang telah berhasil ngebantu banget para wanita dalam kelompok usia ini sukses meramping.

Fast Consistently and Be Patience

 Berpuasa Secara Konsisten dan Sabar

Melangsing jauh lebih rumit bagi wanita karena kita super kompleks secara hormonal daripada rekan-rekan pria kita. Tapi bukan berarti nggak bisa dapet prestasi yang sama, dong.

Sumber Gambar: jeffreydachmd.com

Faktanya, kita sanggup menjolok buah yang serupa, atau melangsing itu bisa digapai kok, terlepas gender apa pun. Sesungguhnya, pria dan perempuan, ya, sama aja. Hanya aja, spesial untuk para lady ini jalurnya memang lebih menukik dan berkelok-kelok.

Dalam posting saya sebelumnya tentang Wanita dan Berpuasa, kita membahas dua jalur berbeda yang dialami pria dan wanita ketika puasa dan memapas berat badan. Pada awalnya, pria cenderung kehilangan berlipat-lipat kiloan, tetapi kemudian mulai slow down.

Seorang pria bisa aja kehilangan 10 pound selama Minggu pertama, tetapi kemudian hanya memusnahkan 1 atau 2 pound pada Minggu 12, dan selama beberapa minggu ia mungkin nggak sanggup menendang berat badan sedikit pun, karena tubuh doski mencoba untuk membuang lemak yang lebih bandel.

Apa yang kita lihat pada wanita adalah kebalikannya. Indeed, si kecepatan keong banget pada awalnya, bahkan berat-badan-bergeming-dan-bertapa-tak-tergoyahkan di tempat yang sama selama beberapa minggu, tak mau bergeser sedikit pun, Sob. Tetapi dengan kesabaran dan konsisten, berat badan yang sanggup ditendang mulai melonjak!

Horeee!

Seorang wanita mungkin nggak melenyapkan berat badan pada Minggu ke-1, namun dia bisa jadi menghempas beberapa kilogram selama Minggu ke-12. Saya telah menyaksikan banyak wanita throw in the towel atau menyerah pasca beberapa minggu mencoba, karena mereka pikir ini hanyalah mode diet yang nggak ada faedahnya, sama seperti yang udah-udah.

Sebagai mantan wanita gemuk dan seseorang yang telah mencoba hampir setiap diet di planet ini, saya ngerti kok. Super ngerti banget sekali malah.

But nothing worthwhile comes easily. Tapi tidak ada satu pun hal berharga di jagat raya ini yang datang dengan mudah. Life is also a nonstop rollercoaster of happiness and sorrow. Hidup juga merupakan rollercoaster tanpa henti dari hepi dan sedih.

Satu hari semuanya tampak sempurna dan baik-baik aja, dan hari berikutnya shit hits the fan. Anda merasa dunia Anda runtuh. And what have we been taught to do when that happens? Dan apa yang telah diajarkan kepada kita ketika itu terjadi? Comfort ourselves with food. Menghibur diri dengan makanan.

Jika Anda ingin menurunkan berat badan berapa pun usia Anda, you need nip it in the bud right now, alias Anda harus bisa menghandlenya, Sob.

Life is never constantly stable. Hidup tidak pernah stabil, tidak pernah konstan. There are bumps and hurdles we face almost every day. Kadang jalan kehidupan bentuknya benjol-benjol, di kali yang lain rintangan meliuk-liuk, dan ini terjadi hampir setiap hari.

Anda harus stick dengan rejimen puasa Anda, terlepas hari itu sedang datang air bah atau neraka rembes, jika tidak begitu, Anda pasti akan gagal.

Saya telah menyaksikan pasien dan orang-orang terkasih mengalami diet yo-yo sepanjang hidup mereka. Juga, saya menghabiskan 27 tahun ngalamin yo-yoing atau berat badan naik-turun tiada henti. Dan karena itulah, I had to be real with myself atau harus tegas pada diri sendiri.

Saya baru berusia 27 tahun dan didiagnosis dengan salah satu penyakit paling mematikan di bumi ini—diabetes tipe 2.

Saya punya dua pilihan:

Pertama, saya bisa men-tackle diabetes dengan pendekatan yo-yo yang udah sangat terang-terangan selalu aja gagal. Hasilnya saya akan tetap diet selama satu dekade, juga ditambah dengan, saya kudu diet terus menerus, meski:

  1. Pekerjaan sedang membikin saya stres.
  2. Marah pada suami saya, atau.
  3. Ultra sedih ketika nenek saya meninggal.

Dan saya hanya harus hidup legawa dengan kerusakan yang dilakukan diabetes pada tubuh saya dalam kurun waktu itu.

Pilihan kedua, saya sepenuhnya berkomitmen pada protokol puasa selama 6 bulan saja.

It could only be 90% of the time. Mungkin hanya 90% aja dari total waktu kok. Memang sih ini mungkin seperti bersakit-sakit dahulu bersenang-senang kemudian. Tetapi penekanannya adalah apa pun akan saya lakukan asalkan saya nggak ngalamin yo-yo. Anything more wasn’t human. Saya harus mengizinkan diri saya menjadi manusia lagi dan tidak membiarkan makanan buruk meski hanya sebutir mengisi hari saya.

Sumber Gambar: popsugar.com

Dan goalnya adalah untuk nge-kick kegemukan saya, diabetes tipe 2, sindrom ovarium polikistik (PCOS), dan hati berlemak/ fatty liver (NAFLD) dalam 6 bulan sehingga saya bisa move on dengan hidup saya.

Dengan cara ini saya bisa menghindari kerusakan akibat diabetes, plus saya bisa menjalani hidup on my own terms atau aturan hidup ala saya sendiri, dong.

By buckling down, dengan tekad sangat baja ini, berarti saya tidak selalu menyandang status ‘narapidana’ atau merasa terpenjara pada rejimen puasa di masa depan.

Jadinya, di masa depan, saya bisa berpuasa saat saya mau, asalkan saya sedang fit atau cucok dengan agenda kegiatan saya.

Hasilnya adalah:

  • Dalam 6 bulan, A1c saya turun menjadi 4,6%.
  • Nggak ada lagi NAFLD.
  • PCOS hilang.
  • Obesitas lenyap.

And it was slow as hell to start, but nothing that truly works comes easily. Prosesnya lambat banget dan macam di tempat jagal ketika awal memulai, tetapi, nggak ada satu pun hal di dunia ini yang didapet dengan gampil. Semua butuh perjuangan, bukan begitu?

Kiat ahli: Rencanakan kegiatan di hari puasa



Dengan cara ini Anda selalu memiliki rencana before you get into a funk, atau merasa seperti di kawah Candradimuka atau tersiksa rasa super lapar ketika berpuasa.
Contoh:

  • Jika Anda selalu lapar pada pukul 6 sore, pergilah ke gym atau fitness class pada jam itu.
  • Jika Anda merasa stres di tempat kerja, go for a walk, berjalan-jalanlah.
  • Mandi garam Epsom jika Anda merasa lelah dan frustrasi di rumah.
  • Baca buku di teras belakang Anda.
  • Berkebun.
  • Atur lemari Anda.
  • Rencanakan tripketika Anda mencapai target Anda.
  • Meet up dengan teman baik untuk minum teh atau kopi.
     

Dalam artikel selanjutnya, kita akan berbicara tentang pentingnya clean fasting a.k.a puasa ‘bersih’ untuk wanita.

Perbedaan Diagnosa untuk PCOS

Membuat diagnosis PCOS pada remaja memang sangat kusut. Ketika perempuan mulai menstruasi (disebut menarche), siklus biasanya tidak apik dan nggak selalu disertai ovulasi.

Di Amerika Serikat, usia lazimnya menarke adalah 12,4 tahun. Periode siklus nggak teratur ini sering berproses selama 2 tahun atau lebih, dan interval siklus biasanya berkisar dari 21-45 hari (rata-rata 32,2 hari).

By: Dokter Jason Fung (Differential Diagnosis PCOS 4)

Ini cukup dekat dengan siklus 35 hari yang didefinisikan sebagai oligomenore. Dengan demikian, pubertas konvensional dan siklus tidak teratur yang terlihat pada PCOS tumpang tindih secara signifikan.

Diagnosis ekstrem pada kelompok usia ini dapat nyebabin sebundel treatment nggak guna dan kekhawatiran yang tidak perlu. Pada tahun ketiga setelah menarche, 60-80% dari siklus adalah 21-34 hari, ini termasuk siklus dewasa normal, yang mana membuat perbedaan lebih gampil dideteksi.

Selama pubertas, ada eskalasi kadar testosteron yang memuncak beberapa tahun pasca menarche. Tes darah menjadi percuma aja, ini disebabkan karena nggak menyeleksi tingkat testoreron yang tingginya luar biasa, karena pada remaja, level normal tidak terdefinisi dengan rancak.

Testosteron yang melonjak ini, mengarah ke problematika jerawat yang jadi ciri khas masa remaja dan menghilang pada usia dewasa berikutnya. Suburnya jerawat meski hanya pada tahap sementara ini, memang nggak meramalkan penyakit di kemudian hari.

Acanthosis nigricans tampak seperti belang gelap beludru, biasanya ‘mencuat’ pada leher atau lipatan tubuh. Temuan klinis ini dianggap sebagai karakteristik resistensi insulin yang jangkung dan sering dijumpai pada pasien dengan diabetes tipe 2.

Tingkat keparahan acanthosis nigricans secara direk berkaitan dengan resistensi insulin level fatal. Semakin superior resistensi insulin, tambalan kulit semakin baplang dan bertambah gelap.

Ovarium polikistik atau PCOS, juga sulit didiagnosis selagi masa teenager. Trans-vaginal ultrasound (di mana probe ultrasound dimasukkan ke dalam vagina) ngasih gambaran ovarium yang paling gamblang.

Namun, ini biasanya dihindari pada gadis remaja, membikin diagnosis radiologis lebih elusif. Namun demikian, dalam penelitian, 26-54% dari remaja perempuan tanpa gejala memiliki ovarium polikistik (PCOS) jika diUSG.

Tiga kriteria yang digunakan untuk diagnosis PCOS:

  1. Hiperandrogenisme.
  2. Siklus tidak terstuktur, dan.
  3. Ovarium polikistik semuanya dapat ditemukan selama pubertas normal.

Kita butuh afeksi khusus jika melabeli pasien dengan PCOS, dan seringkali lebih bijaksana menangguhkannya sampai setelah selesai masa remaja untuk membuat diagnosis, karena ini bukan kondisi yang mendesak untuk diobati.

Tentunya, jika ada bukti diabetes tipe 2 atau obesitas, ini harus segera diobati. Obesitas sendiri diketahui terkait dengan melambungnya kadar insulin. Efek ini diperkirakan muncul selama pubertas dini. Selama Tanner tahap 3 (pubertas dini) misalnya, 93,8% remaja pra-remaja mengecap peningkatan testosteron. 0% insulin puasa non-obesitas juga 3 kali lebih tinggi pada barisan obesitas. Efek ini juga terlihat selama pubertas dan dewasa akhir, tetapi tidak ada gap yang nyata.

Perbedaan Diagnosa

Hiperandrogenisme dan ovarium polikistik tidak eksklusif untuk PCOS, sehingga penyakit lain yang menjiplak PCOS harus dikecualikan.

Maksudnya apa? PCOS nggak hanya ditandai dengan hiperandrogenisme (macho atau penampakan kayak laki-laki) dan adanya kista.

Meskipun kondisi ini jarang terjadi, mereka mungkin serius dan memprioritaskan treatment yang berbeda 180 derajat, jadi membikin perbedaan itu esensial.

Daftar kondisi paralel meliputi:

  1. Kehamilan
  2. Prolaktin berlebih
  3. Penyakit tiroid
  4. Hiperplasia Adrenal
  5. Sindrom Cushing
  6. Tumor penghasil androgen
  7. Obat diinduksi

PCOS hanya dapat didiagnosis ketika masalah lain ini telah ditelusuri, baik melalui pemeriksaan fisik atau laboratorium. Mari kita pertimbangkan kondisi lainnya.

Kehamilan


Kehamilan, sejauh ini adalah merupakan penyebab menstruasi mendadak berhenti. Dan ini gejala paling universal. Tentunya, tes kehamilan sederhana, baik tes rumah atau konfirmasi laboratorium adalah wajib. Nah, pemeriksaan PCOS juga sekufu alias sama aja, Sob. Akan memalukan banget jika diagnosis sederhana ini ditendang atau ditiadakan.

Hiperprolaktinemia

Hiperprolaktinemia adalah adanya ekses hormon prolaktin dalam darah. Prolaktin biasanya disekresikan oleh kelenjar pituitari di otak pada mamalia, termasuk manusia, tugasnya menghasilkan susu.

Prolaktin meningkat secara normal menjelang akhir kehamilan karena dibutuhkan untuk perkembangan payudara yang betul. Kan mau nyusuin.

Berbagai kondisi dapat menimbulkan hiperprolaktinemia, termasuk penyakit ginjal atau hati kronis, obat-obatan, dan penyakit tiroid. Penyakit umum lainnya adalah tumor kecil (mikro-adenoma) dari kelenjar pituitari yang dapat mensekresikan prolaktin ke dalam darah.

Diagnosis dibuat dengan mengukur kadar darah prolaktin. Tingkat prolaktin yang rabung dapat menghambat estrogen dan tanda ketidakteraturan menstruasi serta sulit untuk ovulasi atau sulit hamil. Ini mungkin meniru gejala-gejala PCOS.

Gejala lain yang dapat menyokong membedakan penyakit ini termasuk:

  1. Pembesaran payudara dan.
  2. Produksi ASI yang abnormal.

Gangguan Tiroid

Tiroid adalah kelenjar kecil di depan leher. Ini memangkas hormon tiroid yang mengontrol aspek metabolisme dalam jumlah banyak.

Gangguan hormon tiroid yang terlalu sedikit dapat:

  1. Menghasilkan penambahan berat badan.
  2. Ketidakteraturan menstruasi.
  3. Ketidaksuburan dan kerontokan rambut.

Yang mungkin ambigu dengan PCOS. Tes darah hormon tiroid (TSH, T3, T4) harus aplikasikan untuk menyingkirkan kondisi, yang sebetulnya, mudah diobati ini.


Kesalahan penerjemahan Hiperplasia Adrenal Kongenital Non-klasik (NCAH)

NCAH adalah kelainan genetik langka yang muncul dengan diagram klinis hiperandrogenisme yang mirip dengan PCOS, sering terjadi pada wanita muda. Androgen biasanya diproduksi di kedua indung telur dan korteks dari kelenjar adrenal.

Seringnya, NCAH melahirkankelebihan produksi androgen oleh kelenjar adrenal dan sindrom yang mengingatkan kita pada PCOS, dengan gejalanya yaitu menstruasi tidak teratur, hirsutisme, dan jerawat. Tes darah, khususnya respon 17-OH-PG terhadap stimulasi ACTH akan memisahkan antara NCAH dan PCOS.

Sindrom Cushing


Dalam beberapa kasus, tumor dapat menutupi kortisol yang volumenya berlimpah-limpah. Dalam kasus lain, kortisol sintetis (prednisone) digunakan sebagai obat untuk terapi penyakit autoimun (asma, lupus) dan transplantasi, tujuannya, untuk menekan sistem kekebalan tubuh.

Peningkatan kadar kortisol dapat membuahkan kenaikan berat badan, ketidakteraturan menstruasi dan infertilitas yang mungkin gejalanya malah tertukar dengan PCOS.

Kehadiran gejala lain seperti:

  1. Distribusi lemak yang nggak rata misalnya ada punuk kerbau.
  2. Striae.
  3. Penipisan kulit.
  4. Kelemahan otot dan atrofi.
  5. Kepekaan terhadap infeksi.
  6. Depresiasikepadatan tulang.
  7. Kondisi kejiwaan yang parah serta disfungsi kognitif,

Dapat membantu membedakannya dari PCOS. Tes darah dapat mendeteksi kadar kortisol yang jenjang yang terkait dengan PCOS.

Ekses Androgen (Obat/ Tumor diinduksi)


Tumor di kelenjar adrenal atau ovarium dapat mensekresi androgen yang jumlahnya aduhai, yang mana dapat menyebabkan hirsutisme, pembesaran klitoris, pendalaman suara, dan kebotakan pola pria. Ini sangat jarang, tetapi berkapasitas mengancam nyawa. Rata-rata usia diagnosis adalah 23,4 tahun, tumpang tindih secara substansial dengan PCOS.

Tumor biasanya memanifestasikan kadar androgen yang jauh lebih tinggi daripada yang dilihatdi PCOS, sehingga nyebabin gejala yang jauh lebih parah. Menerawang seperti menggunakan alat  CT scan perut mungkin krusial untuk menjaring tumor seperti itu.

Kelebihan androgen yang dipicu oleh obat biasanya kedapatan pada mereka yang secara diam-diam mengonsumsi testosteron,  biasanya dipake sebagian besar untuk mendongkrak kinerja atletik. Jadi memang mungkin atlet udah biasa mengonsumsi ini, Sob.

Karena pasien mungkin nggak selalu mengaku telah menggunakannya, indeks kecurigaan yang tinggi seharusnya menjadi alasan shahih untuk membikin diagnosis.

Epidemiologi

Dengan menerapkankriteria NIH 1990, prevalensi PCOS berkisar antara 6-9%, dengan tingkat yang sangat mirip di seluruh dunia, meskipun disparitas yang tinggi pada level obesitas.

Ketika memakai kriteria Rotterdam yang lebih luas, prevalensi PCOS umumnya dua kali lipat dari menggunakan kriteria NIH yang lebih tua.

Dengan demikian, perkiraan paling baru dari prevalensi mengungkapkan itu, yang mana mempengaruhi 15-20% wanita, sejauh ini, menjadikannya gangguan endokrin yang paling umum dari wanita muda.

Sumber Gambar

Sekitar 1 dari 15 wanita yang tidak terpilih di Amerika Serikat proporsinya sama aja, dengan yang ada di Spanyol, Yunani, dan Inggris. Ini membuktikan bahwa diperkirakan 105 juta wanita menderita.

Studi kembar menunjukkan bahwa ada pengaruh genetik yang jelas pada tingkat insulin puasa, indeks massa tubuh dan kadar androgen.

Sebuah studi besar Belanda yang membandingkan kembar identik dengan pasangan kembar fraternal, menemukan bahwa sekitar 70% PCOS dapat dikaitkan dengan pengaruh genetik. Ini sebanding dengan perkiraan bahwa 70% obesitas, mungkin terkait dengan genetika.

Dengan demikian, secara keseluruhan kemungkinan gen ini mempengaruhi predisposisi untuk obesitas dan PCOS. Obesitas dan PCOS bisa disebabkan oleh genetis dalam keluarga. Saudara perempuan pasien PCOS lebih cenderung memiliki gejala dengan perkiraan 22% juga mengamini kriteria diagnostik yang paripurna.

Pemaparan lebih lanjut, 24% dari saudara perempuan yang menderita hiperandrogenisme tetapi siklus menstruasinya cukup regular, kemungkinan menunjukkan bahwa mereka juga bertendensi menderita PCOS ringan. Ibu pasien dengan PCOS memiliki kadar androgen yang lebih tinggi, resistensi insulin dan sindrom metabolik.

Keluarga tingkat pertama, laki-laki atau perempuan mungkin lebih akan menanggung resistensi insulin.

Terlepas dari kecenderungan genetik yang setrong ini, nggak ada gen tunggal yang diidentifikasi sebagai faktor penyebab yang nunjukin bahwa PCOS adalah kelainan genetik kompleks dengan gen masif yang mana berkontribusi pada jenjang risiko yang alit.

Selain penderitaan manusia, beban ekonomi PCOS sangat hiper. Di Amerika Serikat, sekitar $4 miliar pada tahun 2004 digelontorkan untuk biaya terkait treatment-nya. PCOS adalah salah satu penyulut eminen pada infertilitas dan fertilisasi in-vitro, for your information ya, ini adalah industri multi-miliar dolar.

Wanita dengan PCOS yang akhirnya menjadi hamil berada pada eskalasi risiko komplikasi kandungan seperti diabetes gestasional, hipertensi yang diinduksi kehamilan dan pre-eklampsia.

PCOS dikaitkan dengan banyak penyakit yang nggak menjadi bagian dari kriteria diagnostik. Mungkin yang paling vital adalah riwayat berat badan yang melambung yang mana seringkali merupakan tanda untuk mendiagnosis PCOS.

28,3% wanita gemuk yang dirujuk ke satu klinik didiagnosis dengan PCOS, lalu berhasil menurunkan berat badan juga telah terbukti mengurangi testosteron, menghebatkan resistensi insulin dan melorotkan hirsutisme (lebih lanjut tentang ini nanti).


PCOS secara umum ditandai dengan menjulangnya obesitas yang parah, tetapi, santai aja efeknya cukup sederhana kok. Dianjurkan juga untuk secara rutin melakukan tes diabetes tipe 2. Mengukur glukosa puasa aja dapat diagnosis dengan mudah, tetapi manfaatnya mencapai 80% pasien pra-diabetes dan 50% pasien diabetes.


Ini berguna banget karena gaya hidup segera diperbaiki di tahap awal sehingga mencegah kerusakan organ lebih lanjut.


Pedoman saat ini merekomendasikan bahwa wanita dengan PCOS harus diskrining pake tes toleransi glukosa oral setiap 3-5 tahun. Jika ada faktor risiko lain, ini harus dilakukan setiap tahun.

Pertimbangan penting lainnya adalah merokok dan kesejahteraan psikologis. Baik depresi dan kecemasan adalah gejala universal di antara pasien PCOS. Pasien dengan PCOS biasanya akan dirawat di rumah sakit dibandingkan dengan mereka yang nggak memiliki penyakit.

PCOS digandengkan dengan obesitas, diabetes tipe 2, tekanan darah tinggi, dan stroke. Diabetes tipe 2 yang merayap dan sindrom metabolik, menempatkan wanita berisiko semampai di kemudian hari dari penyakit jantung, stroke dan kanker.

Oleh karena itu, tagihan $4 miliar ini kemungkinan meremehkan total biaya fiskal penyakit ini, apalah artinya jika dibandingkan dengan penderitaan manusia, Sob. Sebagai perbandingan aja ya, biayanya 3 kali lipat dari total biaya hepatitis C lho.

Dalam mencoba memahami pengobatan PCOS yang tepat, perlu untuk menyelami penyebab penyakit. Karena kaitannya yang erat dengan obesitas dan diabetes tipe 2, PCOS telah jelas muncul sebagai penyakit metabolisme, bukan sekadar gangguan reproduksi, jadi menangkap tautan dengan obesitas adalah tempat terbaik untuk memulai.

Ingin Kurus dan Ramping? Lihat Lebih Detail Tentang Kortisol

Sumber Gambar

Kamu ingin gemuk? Gampang. Saya bisa membuat semua orang menggendut. Bagaimana caranya? Gampang dan sangat sederhana. Hanya dengan meresepkan prednisone— versi sintetis dari hormon manusia kortisol—-kamu bisa segera menjadi bulat.

Prednisone digunakan untuk mengobati berbagai jenis penyakit inflamasi, termasuk asma, rheumatoid arthritis, lupus, psoriasis, penyakit radang usus, kanker, glomerulonefritis dan myasthenia gravis. Kortisol membuatmu gemuk. Bukan kebetulan, baik insulin maupun kortisol memainkan peran kunci dalam metabolisme karbohidrat.  

Kortisol adalah hormon stres. Ini memediasi ‘flight or fight response’ dengan bantuan sistem saraf simpatik. Kortisol adalah bagian dari kelas hormon steroid yang disebut glukokortikoid (glukosa + korteks + steroid) yang diproduksi di korteks adrenal.

Mengapa tubuh menghasilkan kortisol? Sebagai respons terhadap stres. Pada masa Paleolitik, ini sering merupakan stres fisik, seperti dikejar predator. Pelepasan kortisol sangat penting dalam mempersiapkan tubuh kita untuk bertindak— to fight or flee atau untuk melawan atau melarikan diri. Kortisol meningkatkan kewaspadaan dan mengurangi kebutuhan tidur. Secara substansial, tubuh menyetok gudang glukosa. Mengapa seperti itu? Tubuh menyediakan energi untuk otot, sebagai upaya membela diri agar tidak dimakan.

By: Dokter Jason Fung (A Closer look at Cortisol – Hormonal Obesity XXXX)

Semua energi dikumpulkan untuk bertahan dan menghadapi serangan stres selanjutnya. Pertumbuhan, pencernaan dan masalah jangka panjang lainnya dibatasi untuk sementara. Protein dipecah dan diubah menjadi glukosa (glukoneogenesis).

Cara Menurunkan Kortisol

Dalam keadaan puasa, kortisol memiliki beberapa mekanisme untuk meningkatkan glukosa dalam tubuh. Efek peningkatan glukosa darah prednison kortisol sintetis telah dikenal paling sedikit 40 tahun. Ini termasuk:

  1. Stimulasi glukoneogenesis hati
  2. Penghambatan pengambilan glukosa pada jaringan periferal
  3. Stimulasi lemak dan asam amino (membantu memberikan substrat untuk glukoneogenesis hati)

Sejumlah kegiatan fisik yang berat (fight or flight), akan segara membakar glukosa di gudang lemak, yang stoknya bertambah berkat peranan kortisol. Tak lama kemudian, kami mati, atau bahaya bisa diatasi. Dalam kedua kasus tersebut, tingkat kortisol menurun kembali ke tingkat rendah. Bagaimana cara tubuh beradaptasi? Untuk jangka pendek, tubuh akan meningkatkan kortisol dan glukosa.

Secara substansial suplai glukosa ditambah. Mengapa seperti itu? Karena otot membutuhkan berlimpah-limpah energi supaya tidak dimakan binatang buas. Insulin adalah hormon penyimpan glukosa. Jika insulin tinggi, tubuh akan menyimpan energi dalam bentuk glikogen dan lemak.

Kortisol, di sisi lain mempersiapkan tubuh untuk melakukan sebuah aksi. Kortisol memindahkan energi dari gudang, dan mengubahnya menjadi bentuk yang mudah dipakai seperti glukosa. Tetapi, efeknya sama saja, yaitu membuatmu menggemuk. Insulin dan kortisol berakting bertolak belakang saat menghadapi stres jangka pendek.

Namun, jika stres psikologis berlangsung dalam jangka waktu panjang, situasinya akan berbeda. Di zaman modern, stres kronis, stresor non fisik meningkatkan kortisol.

Misalnya, masalah perkawinan, masalah di tempat kerja, pertengkaran dengan anak-anak, dan kurang tidur adalah penyebab stres yang serius, tetapi tidak diikuti dengan kegiatan fisik yang memadai, sehingga glukosa darah tetap tinggi. Dalam kondisi stres yang kronis, kadar glukosa tetap tinggi.

Ciri-ciri kortisol tinggi atau mengalami cushing syndrome

Tidak ada aktivitas fisik  untuk membakar glukosa, dan tidak ada resolusi pada stressor. Glukosa darah bisa tetap tinggi selama berbulan-bulan. Peningkatan glukosa kronis ini dapat memicu pelepasan insulin. Kortisol yang meningkat secara kronis menyebabkan peningkatan insulin. Hal ini telah ditunjukkan dalam beberapa penelitian.

Sebuah studi telah mengukur secara berulangkali secara acak pada jam kerja. Kortisol meningkat dengan tingkat stres. Peningkatan kortisol terkait stres ini menunjukkan hubungan kuat yang konsisten dengan peningkatan glukosa dan peningkatan kadar insulin (16). Pendorong utama obesitas adalah insulin. Oleh karena itu, nggak heran jika ada hubungan antara BMI dengan perut buncit.

Dengan menggunakan kortisol sintetis, kita juga bisa meningkatkan insulin secara eksperimental. Relawan sehat diberi kortisol 50mg empat kali sehari selama 5 hari.

Tingkat insulin naik 36%. Studi lain menunjukkan bahwa penggunaan prednisone meningkatkan kadar glukosa sebesar 6,5% dan kadar insulin sebesar 20%. Seiring waktu, resistensi insulin juga berkembang terutama di organ hati. Ada hubungan dosis-respon langsung antara kortisol dan insulin.

Untuk setiap unit kenaikan kortisol gratis, insulin meningkat sebesar 9,7 mU / I. Penggunaan jangka panjang prednison dapat menyebabkan keadaan resisten insulin atau berkembangnya diabetes. Melonjaknya resistensi insulin yang terlihat pada diabetes tipe 2, menyebabkan naiknya kadar insulin.

Bahkan lima tahun setelah penyembuhan penyakit Cushing, tingkat insulin yang merayap naik tetap ada. Hal ini kemungkinan terkait dengan sindrom resistensi insulin yang telah berkembang. Ini adalah mekanisme lain dimana kelebihan kortisol menyebabkan peningkatan insulin. Glukokortikoid menghasilkan resistensi insulin pada otot rangka. Bagaimana cara kerjanya? Dengan mengganggu sinyal insulin, sehingga jaringan tidak menangkap sinyalnya.Bagaimana mekanisme molekuler? Ia melakukan pemetaan,  termasuk degradasi IRS-1, dan eskalasi kadar protein PTP1B dan p38MAPK. Setelah ia mengikat reseptor insulin, dia akan segera memberantakkan kerja insulin. Selain itu, otot melepaskan asam amino untuk glukoneogenesis, sehingga meningkatkan resistensi insulin. Glukokortikoid juga menekan adiponektin (meningkatkan sensitivitas insulin). Siapa yang mensekresikan adiponektin? Sel lemak.

Di satu sisi, resistensi insulin memang sesuai dengan ekpektasi, karena kortisol umumnya melawan insulin. Kortisol meningkatkan gula darah dimana insulin menurunkannya. Resistensi insulin ini, seperti yang akan kita lihat di bab selanjutnya, adalah faktor terkrusial yang menyebabkan kamu membulat. Resistensi insulin akan menembak langsung pada melompatnya kadar insulin.Tingginya level  insulin merupakan pendorong utama obesitas.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa peningkatan kortisol menegaskan resistensi insulin ini. Jika kortisol menaikkan insulin, maka memangkas kortisol harusnya mengurangi insulin. Situasi ini ditemukan pada pasien yang ditransplantasi, dan mengonsumsi kortisol sintesis selama bertahun-tahun, atau selama beberapa dekade.

a buffalo hump atau punuk kerbau

Menghentikan pemakaian prednisone menyebabkan penurunan insulin plasma sebesar 25%. Artinya berat badan turun sekitar 6.0%, dan lingkar pinggang mengecil menjadi 7,7%.

Kelebihan kortisol sama saja seperti kelebihan insulin, sama-sama menyebabkan konsekuensi kardiovaskular.

Ini juga dikenal sebagai sindrom metabolik yang ditandai dengan:

  1. Gula darah tinggi,
  2. Tekanan darah,
  3. Kolesterol dan
  4. Obesitas perut.

Sindrom Cushing juga mencakup insulin tinggi, gula darah, tekanan darah, kolesterol dan obesitas truncal. Apakah kelebihan kortisol, dari tekanan psikologis jangka panjang menyebabkan penambahan berat badan?  Tentu bukti anekdotal nampaknya menunjukkan bahwa stres menyebabkan obesitas.

Tapi ada beberapa penyakit tertentu yang ditandai dengan produksi kortisol yang berlebihan. Ini disebut penyakit Cushing atau sindrom Cushing. Harvey Cushing awalnya menggambarkan seorang wanita berusia 23 tahun pada tahun 1912 yang menderita kenaikan berat badan, pertumbuhan rambut yang berlebihan dan tidak mengalami haid. Gula darah tinggi dan diabetes setidaknya dialami 1/3 kasus.

Pasien yang memakai prednison jangka panjang sering terlihat mirip dengan pasien ini dan mengembangkan sindrom Cushinoid. Ada redistribusi lemak tertentu dari tungkai ke batang tubuh dan wajah disebut obesitas truncal. Istilah ‘moon face’ digunakan untuk menggambarkan kenaikan berat badan yang aneh di wajah.

A ‘buffalo hump’ atau  ‘punuk kerbau’ menggambarkan pengendapan lemak di belakang. Tapi ciri khas penyakit ini adalah penambahan berat badan. Dalam rangkaian kasus, 97% pasien menunjukkan kenaikan berat badan di area perut, dan 94% menunjukkan berat badan yang melambung tinggi. Resistensi insulin adalah karakteristik kunci lain dari sindrom Cushing. Kortisol dan prednison menyebabkanmu menjadi gembrot.

Banyak pasien mengeluh bahwa mereka menggemuk meski makan sedikit dan kosisten berolahraga. Setiap penyakit yang menyebabkan kelebihan sekresi kortisol menyebabkan penambahan berat badan. Kortisol menyebabkan timbangan bergeser ke kanan. Sindrom Cushing subklinis dikaitkan dengan obesitas.

Pasien ini bisa ditemukan dengan tes darah, namun belum memiliki gejala penyakit. Glukosa setelah puasa dan insulin juga membumbung pada pasien ini. Kortisol menyebabkan kamu menggemuk.

Namun, efek ini terlihat bahkan di dalam populasi normal, tanpa sindrom Cushing.

Dalam sampel acak dari Glasgow Utara, Skotlandia, tingkat ekskresi kortisol berkorelasi kuat dengan Indeks Massa Tubuh (BMI) dan ukuran pinggang. Tingkat kortisol yang lebih tinggi terlihat pada orang yang lebih gemuk. Kortisol terkait akumulasi lemak terutama deposito lemak di perut, yang menghasilkan rasio pinggang/ pinggang meningkat (WHR) atau buncit. Distribusi berat lemak di perut ini lebih berbahaya bagi kesehatan daripada lemak  di anggota tubuh yang lain.

Meditasi Bisa Menurunkan Kortisol

Untuk mengukur kortisol, kita bisa melihatnya dari besarnya ukuran perut. Orang dengan ekskresi kortisol lebih tinggi memiliki rasio pinggang dan pinggul yang lebih tinggi. Pasien yang di air liurnya ditemukan kortisol tingkat tinggi juga mengalami kenaikan BMI dan rasio pinggang/ pinggul.

Dengan kata lain, ada bukti substansial bahwa stimulasi kortisol kronis melambungkan insulin dan obesitas. Paparan jangka panjang terhadap kortisol dalam tubuh dapat diukur dengan analisis rambut kepala. Dalam sebuah penelitian yang membandingkan pasien obesitas dengan berat badan normal, peneliti menemukan peningkatan kadar kortisol di kulit kepala.

Tes akhir adalah ini. Dapatkah saya membuat seseorang gemuk dengan prednison? Jika bisa, ini membuktikan hubungan kausal, bukan sekadar hubungan. Apakah prednisone menyebabkan obesitas? Ya, benar sekali! Kenaikan berat badan adalah salah satu efek samping pengobatan yang paling lumah dan populer.

Ini adalah hubungan kausal. Pemberian prednison dosis tinggi menyebabkan penambahan berat badan. Kortisol melonjak. Pasien menggemuk. Kortisol menyebabkan kenaikan berat badan.

Bagaimana jika dilakukan sebaliknya? Jika kortisol tinggi menyebabkan kenaikan berat badan, maka kadar kortisol yang rendah harusnya membuatmu meramping. Ya. Ini terjadi pada penyakit Addison. Juga dikenal sebagai insufisiensi adrenal, Thomas Addison menggambarkan kondisi klasik ini pada tahun 1885. Kortisol diproduksi di kelenjar adrenal.

Jika mengalami kerusakan, level kortisol menjadi sangat rendah. Penyebab major penyakit Addison adalah kerusakan autoimun. Sebelumnya, tuberkulosis telah menjadi penyebab utama sindrom ini. Ciri khas penyakit Addison adalah penyusutan berat badan.

Dalam rangkaian kasus besar, 97% pasien menunjukkan kehilangan berat badan. Kadar kortisol turun. Orang melangsing. Kortisol menyebabkan kenaikan berat badan. Kortisol bisa menyebabkan kadar insulin tinggi dan resistensi insulin.

Mungkin ada jalur obesitas lain yang belum ditemukan. Tetapi, fakta yang tak terbantahkan adalah kelebihan kortisol menyebabkan kamu menggemuk. Dengan ekstensi, stres menyebabkan obesitas. Ini adalah sesuatu yang secara intuitif dipahami banyak orang, meskipun tidak ada bukti. Ini pasti masuk akal. Jauh lebih masuk akal daripada kalori yang menyebabkan kegemukan.

Mengurangi stres itu sulit, tapi sangat penting. Bertentangan dengan anggapan populer, duduk di depan televisi atau komputer adalah cara yang buruk untuk menghilangkan stres. Sebaliknya, merilis stres adalah proses yang aktif. Ada banyak metode penanggulangan stres yang telah teruji waktu. Ini termasuk meditasi kesadaran, yoga, terapi pijat, dan olahraga. Studi tentang intervensi perhatian dapat menggunakan yoga, meditasi terpandu, dan diskusi kelompok untuk berhasil mengurangi kortisol dan lemak perut.

Ingin Ramping dan Kurus? Baca Tentang Paranoia Terhadap Lemak dan Kolesterol

Sumber Gambar

“Sekarang semakin diakui bahwa kampanye rendah lemak didasarkan pada sedikit bukti ilmiah dan mungkin telah menyebabkan konsekuensi kesehatan yang tidak diinginkan.”

Sudah lebih dari satu dekade sejak peneliti Harvard yang terkenal Drs. Frank Hu dan Walter Willett menulis ini pada tahun 2001. Bahkan sekarang, juru kampanye rendah lemak ada di mana-mana, asalkan kamu mau memperhatikan. Harus kita akui, banyak hal yang telah berubah.

Baru-baru ini, pengakuan bahwa lemak jenuh mungkin bukan musuh, berani nongkrong dan unjuk gigi di halaman depan Time Magazine.

Sejarahnya begini. Petisi tentang lemak, akarnya dimulai pada tahun 1960an. Tokoh kunci yang merupakan ahli gizi terkemuka adalah Dr. Ancel Keys.

Pada tahun-tahun pasca perang, ada kekhawatiran yang meningkat mengenai apa yang disebut epidemi penyakit koroner yang melanda Amerika Serikat. Penyebab penyakit arteri koroner adalah plak aterosklerotik yang pecah. Studi patologis dengan jelas mengidentifikasi bahwa ada kolesterol yang terkandung di dalam plak ini.

Kita lantas heboh mencari siapa penjahatnya. Dan ditemukanlah penjahat kelas kakap yaitu kolesterol.

By: Dokter Jason Fung  (Fat Phobia – Hormonal Obesity XXXIV)

Kolesterol berada di tempat yang salah pada waktu yang salah. Hal ini tampaknya membuat beberapa pengertian dangkal. Kadar kolesterol tinggi diyakini menyebabkan penumpukan plak sehingga menghalangi arteri yang menyebabkan serangan jantung.

Jika kadar kolesterol darah tinggi, maka makan kolesterol menyebabkan levelnya meninggi juga dong. Ini mengabaikan fakta bahwa mayoritas (80%) kolesterol dalam darah diproduksi oleh hati kita. Hanya 20% yang berasal dari makanan. Dari reputasi yang buruk itu, mungkin kamu berasumsi bahwa kolesterol yang berasal dari makanan harus dieliminasi.  Sebenarnya, mungkin kenyataannya jauh daripada itu.

Kolesterol adalah blok bangunan utama di membran plasma yang mengelilingi semua sel di tubuh kita. Faktanya, kolesterol adalah bagian yang vital.  Setiap sel dalam tubuh kecuali otak, yang sangat spesial, memiliki kemampuan untuk membuat kolesterol. Jika kamu mengurangi kolesterol dalam makananmu, tubuhmu hanya akan menghasilkan lebih banyak kolesterol. Pada awal 1950-an, perhatian pada serangan jantung meningkat, yang mana melanda kalangan usia paruh baya secara acak.

Selama cuti panjang ke Universitas Oxford pada tahun 1951, Dr Ancel Keys dipukul oleh fakta bahwa pekerja Italia memiliki tingkat serangan jantung yang rendah dan berhipotesis bahwa asupan makanan rendah lemak membantu melindungi mereka. Melalui tahun 1950 ia memulai survei informal tentang diet di berbagai negara dan mengukur darah termasuk tingkat kolesterol darah.

Sumber Gambar

Dr Keys dengan gigih mengejar hipotesisnya bahwa peningkatan lemak diet menyebabkan kenaikan penyakit koroner. Hal ini menyebabkan Studi Tujuh Negara yang terkenal, sebuah studi observasional yang membandingkan tingkat penyakit koroner yang berbeda dan faktor diet dan gaya hidup yang berbeda.

Pada tahun 1970, ada 3 kesimpulan utama yang berkaitan dengan lemak:
1. Tingkat kolesterol memprediksi risiko penyakit jantung
2. Jumlah lemak jenuh dalam makanan memprediksi kadar kolesterol

  1. Lemak monounsaturated melindungimu dari penyakit jantung

SCS memberikan kontribusi penting untuk pemahaman kita tentang faktor risiko koroner lainnya yang pada akhirnya terbukti benar. Misalnya, secara signifikan memperkuat hubungan antara merokok dan penyakit jantung. Pentingnya tekanan darah juga diidentifikasi dalam penelitian ini. Aktivitas fisik diidentifikasi sebagai pelindung utama. Dari penelitian inilah minat mengikuti diet Mediterania meningkat, dan berlanjut sampai sekarang.

Banyak percobaan yang awalnya diawali dengan periode Low Fat Dr. Key, namun hal yang TERPENTING adalah bahwa total lemak tidak berkorelasi dengan penyakit jantung. Justru, dia memisahkan lemak jenuh dan tak jenuh yang ujung-ujungnya berakibat fatal.

Jadi, tampaknya lemak jenuh meningkat dalam makanan, kolesterol serum juga meningkat. Kesimpulan selanjutnya adalah karena lemak jenuh naik, begitu pula kematian akibat penyakit koroner. Ini adalah pertama kalinya lemak jenuh masuk ke layar radar. Ada beberapa masalah dengan ini, meski masih samar-samar.

Pertama, ini adalah studi korelasi. Itu berarti bahwa ini tidak bisa membuktikan sebab-akibat. Salah satu pendapat pribadi saya adalah bahwa studi korelasi kebanyakan omong kosong. Tidak ada yang lebih berbahaya dalam kedokteran sebagai studi korelasi.

Saya pernah menulis tentang ini sebelumnya. Mereka berbahaya karena kamu bisa dengan mudah dan keliru menarik kesimpulan kausal. Misalnya, wanita yang mengonsumsi hormone replacement memiliki kecenderungan akan mereduksi sebanyak 50% penyakit koroner. Tapi saat kamu memberi HRT, kamu meningkatkan tingkat penyakit jantung, pembekuan darah dan kanker payudara.

Masalahnya, wanita yang pernah memakai HRT juga lebih sehat dengan cara lain. HRT tidak bermanfaat, itu berbahaya, dan pembuat obat Wyeth dituntut, namun tiba-tiba perusahaan itu tidak eksis.

Jika kita membuat klaim yang sama tentang orang, itu akan disebut rasisme. Misalnya, banyak pemain bola basket yang berkulit hitam. Ada korelasi kuat. Tapi mereka menjadi jempolan karena bukan karena mereka berkulit hitam. Mereka menjadi jagoan karena berlatih keras berjam-jam.

Sumber Gambar

Banyak orang Cina pandai matematika. Tapi mereka menjadi ciamik bukan karena mereka orang Tionghoa. Mereka berlatih keras berjam-jam.

Ada banyak stereotip negatif juga, tapi saya lebih memilih untuk tidak mencantumkannya.

Kamu hanya bisa membuktikan bahwa lemak jenuh menyebabkan penyakit jantung melalui uji coba secara acak yang sangat mahal dan sulit dilakukan. Memang, ada kalanya data hasil observasi adalah yang terbaik. Data dari Studi Kesehatan Perawat yang besar dan Tindak Lanjut Profesional Kesehatan mengalami masalah yang sama. Meski harus kita akui bahwa datanya masih ada kekurangan. Mengapa demikian? Karena pengobatan berbasis bukti masih di tahap awal, dan masalah berdasarkan data observasi masih disepelekan hingga detik ini.  Jadi, jika di suatu negara kebetulan memiliki tingkat penyakit jantung tinggi, dan kebiasaan penduduknya adalah memakan lemak jenuh, bukan berarti lemak jenuh menyebabkan penyakit jantung.

Beberapa ilmuwan dapat segera menangkap cacat fatal nan parah ini. Drs. Yerushalmy  and Hilleboe (sebagai upaya menyanggah Dr. Keys) telah menulis:

But quotation and repetition of the suggestive association soon creates the impression that the relationship is truly valid, and ultimately it acquires status as a supporting link in a chain of presumed proof. Namun, kutipan dan pengulangan asosiasi sugestif segera menciptakan kesan bahwa hubungan tersebut benar-benar valid, dan akhirnya memperoleh status sebagai tautan pendukung dalam rangkaian bukti yang dianggap perlu.

Seperti yang ditulis Denise Minger di rawfoodsos.com. True.  That.  This, of course would soon be standard operating protocol for nutritional doctrines everywhere.

Ini tentu saja akan segera menjadi protokol operasi standar untuk doktrin gizi di mana-mana. Contohnya adalah, apakah kamu tidak yakin bahwa garam tidak enak? Gampang. Coba ulangi lagi dan lagi, sampai kamu yakin bahwa garam tidak enak. Apakah kamu tidak yakin bahwa lemak itu buruk untukmu? Coba ulangi lagi dan lagi, sampai kamu mual dan kamu merasa yakin. Oh, kamu nggak yakin tablet kalsium itu jelek? Ulangi lagi dan lagi.

Innuendo and repetition.

Masalah utama kedua adalah penerapan ilmu nutrisi yang salah kaprah. Mengapa demikian? Karena ini merupakan a fatal conceit atau kesombongan fatal yaitu kita telah salah memahami bahwa ada reaksi yang keliru terutama masalah biologi yang mencampurkan lemak, protein dan karbohidrat.

Di sini, misalnya, Dr. Keys membuat klaim (yang keliru namun sebenarnya tidak sengaja) bahwa semua lemak jenuh, semua lemak tak jenuh, semua kolesterol diet dan lain-lain sama. Ini mirip dengan membandingkan gula dengan kangkung karena keduanya mengandung karbohidrat. Atau membandingkan margarin yang kaya akan trans-fat dengan alpukat karena keduanya mengandung lemak. Atau membandingkan sepotong salami olahan—penuh dengan nitrit—dengan daging sapi organik—makanannya hanya rumput—hanya karena keduanya adalah protein.

Sekali lagi, jika kita menerapkannya pada orang, itu akan disebut rasisme. Kamu tidak bisa berasumsi bahwa teman negromu pintar bermain basket dan menyamakannya dengan Michael Jordan, hanya karena keduanya berkulit hitam.

Saya tidak bisa menyanyi seperti Celine Dion hanya karena saya orang Kanada. Saya tidak secerdas Albert Einstein hanya karena kita berdua laki-laki.

Di sini kesalahannya sudah jelas. Dalam nutrisi, kita gagal untuk mempertimbangkan makanan sebagai individu –semuanya unik, memiliki kekurangan dan kelebihannya sendiri. Tetapi, sebenarnya, beberapa orang telah mengeluh mengenai analisa Dr. Keys yang telah melakukan ‘cherry picked’ lantas meragukan teorinya, karena  korelasi si dokter sungguh ngawur.

Sumber Gambar

Mungkin kasusnya tidak persis seperti ini, namun benang merahnya adalah semua tidak relevan. Hal semacam ini memang sudah umum dan biasa terjadi dalam penelitian.

Sebenarnya dua fokus utama kita  adalah

  1. Penggunaan data observasional yang ngaco luar biasa,
  2. Dan bangkitnya ilmu nutrisi.

Salah satu korelasi penting yang dikoar-koarkan oleh Dr. Keys adalah ia ngotot TIDAK ada hubungan antara kolesterol diet dan kolesterol serum.

Karena kolesterol dalam darah (80%) sebagian besar diproduksi oleh hati, maka, jika kamu mengurangi kolesterol dari makanan, maka pengaruhnya nyaris tidak ada atau tidak signifikan sama sekali.

Ini dikenali sejak awal, namun demikian, hal itu menjadi tertanam dalam budaya populer bahwa kolesterol diet adalah JUELEEEEEEEEK sekali. Dari mana kita mendapat ide itu, saya juga nggak tahu. Blank.